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DOR E PSICODÉLICOS PARTE 2: INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS COM ANALGÉSICOS

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Tradução livre do artigo do blog "Farmacêutico Espiritual". Com a palavra, Dr Ben Malcolm.

Esta é a segunda das duas partes de uma série sobre dor e psicodélicos. Na primeira parte, abordamos mecanismos de ação psicodélica no contexto de dor, sofrimento e filosofia.  Nesta edição, abordo as interações medicamentosas com diferentes classes de analgésicos. Uma tabela resumida pode ser encontrada aqui .

Dor e analgésicos: Cura psicodélica, set & setting

Existem muitos tipos diferentes de analgésicos e remédios para a dor disponíveis, cada um com diferentes mecanismos, efeitos, riscos e interações com os psicodélicos.  Portanto, seguiremos uma abordagem de classe por classe neste guia.  De um modo geral, a "cura psicodélica" funciona através do aumento dos sentidos, expressão ou sentimento de emoção e (esperançosamente) resolução de emoções reprimidas.  Analgésicos são drogas que atuam para suprimir os sinais de dor ou modular emoções de uma maneira que o sofrimento diminui. Nessa perspectiva, existe a possibilidade de efeitos contraproducentes entre analgésicos e psicoterapia psicodélica. Os efeitos contraproducentes podem ser aumentados ainda mais por agentes com fortes efeitos no Sistema Nervoso Central (SNC), como os opióides. Por outro lado, os analgésicos podem aumentar o conforto físico e reduzir a excitação do sistema nervoso simpático (luta ou fuga) devido a condições dolorosas. Isso pode conferir efeitos benéficos para alguns usuários e à profundidade de sua experiência.

Quando as condições de dor estão presentes, o usuário de qualquer psicodélico deve investigar e refletir sobre quaisquer modificações com base em drogas ou não que preservem o set & setting. É possível fazer ajustes no ambiente físico, como permitir que um indivíduo com lesões ortopédicas no quadril e no joelho use uma cadeira confortável para se sentar, em vez de sentar no chão. Muitos analgésicos tendem a causar dependência física ou psicológica. A interrupção da medicação para a dor pode ser tão prejudicial ao 'set' dos usuários que eles não podem participar ativamente de sua experiência. Por exemplo, se o usuário tiver uma doença avançada ou dor crônica intensa (por exemplo, câncer), pode não ser razoável (devido à dependência física e psicológica, além da necessidade médica) interromper o uso de opióides ou outros medicamentos para a dor. Para outros, o uso de analgésicos pode ser problemático ou indesejado. Eles podem estar se aproximando dos psicodélicos na esperança de usar menos ou interromper o uso destes. Nesses casos, as mentalidades de tratamento do uso de substâncias podem melhorar os resultados e interromper o uso de medicamentos para dor pode ser intencional. Na maioria dos casos (com exceção da ibogaína e da ayahuasca, que apresentam riscos físicos graves em combinação com analgésicos), o uso de analgésicos é principalmente uma decisão de risco versus benefício que o usuário pode avaliar com base em sua condição de dor e objetivos de uso. Uma avaliação abrangente das condições de dor e de seus tratamentos é uma parte essencial da preparação para uma experiência psicodélica terapêutica.

 

Analgésicos de venda livre

Existem algumas classes diferentes de analgésicos vendidos sem receita na maioria dos países, incluindo acetaminofeno / paracetamol (Tylenol), ibuprofeno (Motrin, Advil), naproxeno (Aleve) e aspirina. Geralmente, esses medicamentos não apresentam risco de perigo fisiológico em combinação com psicodélicos, incluindo psicodélicos que contêm IMAOs, como a ayahuasca.

Acetaminofeno (Tylenol, paracetamol)

Curiosamente, existem pesquisas, particularmente com acetaminofeno (Tylenol), demonstrando que os analgésicos de venda livre podem ter efeitos no processamento emocional e no comportamento [1].  Foi demonstrado que o acetaminofeno tem a capacidade de atenuar o processamento emocional para estímulos positivos e negativos [2].  Também pode reduzir os efeitos da dor secundários a coisas como rejeição social [3].  Parece que isso pode interferir no nosso julgamento dos erros e nos tornar mais apáticos aos erros [4].  O local de interferência na avaliação de erros parece estar no córtex, que é um local no cérebro alvo de psicodélicos por meio da estimulação dos receptores 5HT2A [4].  As evidências de um efeito no processamento emocional são menos bem estabelecidas com outros analgésicos de venda livre, embora o ibuprofeno também tenha demonstrado ter um efeito específico no processamento emocional [5].  Não se sabe até que ponto esses efeitos são fortes e se eles podem influenciar os processos de uma experiência psicodélica de uma maneira clinicamente significativa.Até o momento foi permitido o uso desses analgésicos nos protocolos de ensaios clínicos utilizando psicodélicos.

Anti-inflamatórios não esteroides (AINEs)

Outra área mais teórica da interação medicamentosa envolve efeitos no sistema imunológico e respostas inflamatórias.  Os anti-inflamatórios não estroides (AINEs), como o ibuprofeno, o naproxeno (e vários outros medicamentos prescritos como meloxicam, diclofenaco etc.), funcionam bloqueando a produção de mediadores pró-inflamatórios denominados prostaglandinas.  Sabe-se que os psicodélicos têm efeitos imunomoduladores e anti-inflamatórios, portanto, pode haver uma interação mediada pelo sistema imunológico.  O significado dessa interação, se houver, é desconhecido.

Aspirina

A aspirina tem um mecanismo de ação semelhante aos AINEs, embora baixas doses diárias sejam frequentemente usadas para condições cardiovasculares avançadas.  Portanto, quando é relatado o uso de doses baixas ou aspirina diária, pode estar presente uma condição contraindicada ao uso psicodélico.

Devido à natureza benigna dos analgésicos de venda livre, do ponto de vista físico, quando usados com psicodélicos e à falta de efeitos psicoativos perceptivos, seus benefícios provavelmente superam os riscos de interferência no processamento emocional para pequenas dores antes ou depois de experiências psicodélicas.  Por exemplo, o uso de analgésicos de antes dos psicodélicos para aliviar as cólicas menstruais pode melhorar o "set" do usuário o suficiente para valer o risco de um processamento emocional atenuado. Da mesma forma, uma dor de cabeça leve a moderada por tensão é um efeito colateral comum no dia seguinte ao uso da psilocibina e, se aliviado adequadamente por um analgésico, pode permitir um período de reflexão menos distraído no período pós-uso, criando um benefício. Por outro lado, para uma nova dor ou uma dor que se exacerba pelo uso psicodélico sem uma provocação explicativa, pode ser preferível tentar superar a dor usando processamento psicossomático ou outros métodos não relacionados a drogas, em vez de tomar analgésicos.

Antidepressivos

Discuto aqui interações com antidepressivos usados para dores nos nervos, como duloxetina (Cymbalta) e amitriptilina (Elavil) em outros lugares. Psicodélicos, em doses macro ou micro, podem ser agentes eficazes em condições de dor [6].  É uma hipótese lógica a ser testada: se os antidepressivos funcionam para depressão, dor nos nervos de ansiedade ou fibromialgia e os psicodélicos também funcionam para depressão, ansiedade e têm efeitos anti-inflamatórios, que também podem causar impacto na dor nos nervos.

Gabapentinóides

Os gabapentinóides incluem os agentes gabapentina (Neurontin) e pregabalina (Lyrica). Eles são utilizados principalmente para dor neuropática e distúrbios de ansiedade, embora a gabapentina também seja um agente antiepilético. Provavelmente, existe algum potencial de interação leve entre gabapentina, pregabalina e psicodélicos que pode atenuar a experiência, embora os relatos anedóticos dos usuários não apóiem uma interação forte e, em um estudo clínico de MDMA para Transtorno de Estrese Pós Traumático (TETP) eles permitiram que os usuários permanecessem usando gabapentina quando usados para dor. [7]  Não há razão para acreditar que a gabapentina ou a pregabalina apresentariam um alto risco de síndrome da serotonina ou outras reações adversas graves se combinadas com psicodélicos. Especulativamente, eles podem diminuir os efeitos da ibogaína ou da cetamina devido à atividade GABAérgica.

Tanto a gabapentina como a pregabalina podem causar dependência quando tomadas por longos períodos e podem causar síndromes de abstinência se não forem diminuídas adequadamente.  Portanto, em pessoas com dor neuropática que estão obtendo um efeito benéfico desses agentes, é razoável simplesmente continuar com eles. Para pessoas que usam doses mais baixas para transtornos de ansiedade, pode-se considerar a redução gradual do medicamento por um período de algumas semanas (com devido acompanhamento médico).

Opioides

Opioides é um termo genérico que engloba drogas que produzem um efeito analgésico ao se ligar a receptores μ-opioides. Inclui medicamentos derivados naturalmente, como codeína, morfina e heroína (opiáceos), bem como sintéticos, como oxicodona, metadona, buprenorfina, tramadol e outros. Os opioides são notórios por levar a transtornos de dependência, tolerância e os danos associados aa eles são atualmente epidêmicos nos EUA. Eles são regulados como substâncias controladas e produzem efeitos sedativos no SNC, que podem levar à depressão respiratória fatal por overdose.  Os medicamentos que deprimem a atividade do SNC geralmente tendem a ter efeitos atenuantes nos psicodélicos, embora a importância desse efeito possa depender de fatores individuais, como tolerância, dose ou agente(s) utilizado (s). Se um distúrbio subjacente ao uso de opióides estiver presente, a ibogaína provavelmente será de maior benefício, embora seja limitada pelo potencial de arritmia fatal.

Os opióides são frequentemente usados para o tratamento a curto prazo de dores graves associadas a dores pós-cirúrgicas, trauma físico agudo ou crises de dor associadas a várias condições médicas. Por essas indicações, eles podem ser oferecidos 'conforme necessário' e tomados por um período tão curto de tempo ou o mínimo possível para que a dependência física não ocorra. Para o usuário opióide que não possui dependência física, é provavelmente melhor e relativamente fácil evitá-los por pelo menos 72 horas antes do uso de psicodélicos, que é o período em que se espera que a maioria dos opióides são eliminados do corpo. Se as pessoas estiverem sofrendo um surto de dor aguda que exija os opióides necessários, talvez seja melhor que o usuário defina e adie simplesmente uma sessão psicodélica até que o indivíduo não esteja mais sentindo muita dor e usando esses medicamentos.

Em usuários de opioides para o tratamento da dor crônica em que não há um distúrbio do uso, a escolha da abordagem psicodélica é importante.  Alguns opióides são contra-indicados com ayahuasca ou ibogaína. Para doenças com risco de vida ou doenças em que os opióides são medicamente necessários, a continuação de opióides de ação prolongada pode ser necessária para o conforto do usuário.

            - Quais opioides você pode combinar com a ayahuasca?

Enquanto todos os opioides compartilham sua atividade nos receptores μ-opioides, alguns deles possuem farmacologia adicional na recaptação de serotonina e noradrenalina que poderiam introduzir um sério potencial de interação medicamentosa com IMAO que estão presentes em alguns psicodélicos como a ayahuasca.  Os opioides metadona (Dolofina), meperidina (Petidina), tapentadol (Nucynta) e tramadol (Ultram) e dextrometorfano têm alguma afinidade fraca na recaptação de serotonina e foram implicados nos casos de síndrome da serotonina quando combinados com os IMAOs [8, 9]  Portanto, esses agentes devem ser evitados ou descontinuados pelo menos 5 meias-vidas antes do uso da ayahuasca (com devido acompanhamento médico).  Os opioides hidrocodona, oxicodona, buprenorfina, morfina, hidromorfona, oximorfona, heroína e codeína não têm atividade na bomba de recaptação de serotonina e não foram implicados nos casos de síndrome da serotonina [8, 9].

           - Os opióides e os psicodélicos já foram combinados em ensaios clínicos?

É relativamente comum que os opioides sejam prescritos para dores associadas a doenças como câncer em estágio avançado. Em ensaios clínicos de psicoterapia assistida por psilocibina para doenças com risco de vida em que muitos participantes tiveram câncer em estágio avançado, o uso de medicamentos opióides de ação prolongada (por exemplo, morfina de liberação sustentada ou oxicodona) administrados a cada 12 horas foi permitido simultaneamente pela clínica no protocolo de teste [10].  O protocolo estipulava que a administração de psilocibina seria cronometrada 6 horas após a ingestão do opióide e 6 horas antes da próxima dose de opióide.  Portanto, parece que sua estratégia era cronometrar a dose psicodélica o mais longe possível da dose anterior de opióide, enquanto ainda permitia tempo para que a experiência da psilocibina se desenvolvesse antes da próxima dose de opióide. Para psicodélicos serotoninérgicos que não contêm IMAO, como MDMA, psilocibina ou triptaminas de ação curta (5-MeO-DMT), essa estratégia parece ser adaptável. Para outros psicodélicos serotoninérgicos como LSD ou mescalina, a duração do efeito psicodélico pode apresentar desafios para o uso dessa estratégia. Notavelmente, embora o protocolo do estudo permitisse opióides de ação prolongada, não está claro quantos participantes do estudo estavam realmente tomando-os ou se seus resultados diferiam dos outros no estudo.

           - Como os opióides são usados com ibogaína?

 Quando a ibogaína é usada em uma pessoa que usa opióides, normalmente é com a intenção de gerenciar o transtorno do uso de opióides (OUD), em vez de ajudar o humor ou ter um efeito analgésico em uma pessoa com dor crônica. A ibogaína é contraindicada para ser usada em conjunto com formulações de ação prolongada ou de liberação prolongada, bem como com as drogas metadona e buprenorfina (MAT).  Isso ocorre porque sabe-se que a ibogaína sensibiliza o usuário para os opióides de volta aos níveis de uso pré-opióides, portanto, o uso de opióides durante a ibogaína pode ser perigoso e aumentar os riscos de overdose [12].  Outro risco são arritmias e cardiotoxicidade, que são agravadas consideravelmente pela metadona. Portanto, o uso de ibogaína deve ser tentado apenas no usuário opióide que deseja interromper completamente o uso de opióides e está em um uso de opioide de ação curta antes do uso de ibogaína [11].

 

Ketamina

A ketamina é classificada com mais precisão como anestésico dissociativo do que psicodélico. Dado que os anestésicos têm propriedades sedativas, pode haver riscos aditivos de sedação ou depressão respiratória quando combinados. Isso pode se tornar excessivamente perigoso com altas doses, ambientes não monitorados ou uso de outros sedativos como GHB, álcool ou benzodiazepínicos. Os psicodélicos serotoninérgicos são provavelmente psicodélicos de baixo risco para uso em combinação quando se trata de ketamina.  Outros medicamentos para a dor, como analgésicos de venda livre, possuem risco mínimo em combinação.  Pode haver algumas interações teóricas entre drogas que interferem no GABA, como os gabapentinóides (gabapentina, pregabalina), embora essas interações não sejam bem documentadas se forem reais.

 

Resumo e conclusões:

Os analgésicos de venda livre são de baixo risco com muitos psicodélicos e podem ser usados para ajudar com pequenas dores que surgem na época do uso do psicodélico.  Os agentes de prescrição para gerenciar a dor gerada de forma crônica são mais complexos e devem ser avaliados no contexto de "set & setting" do usuário para otimizar o potencial de cura de experiências psicodélicas. A ketamina tem algum risco adicional com analgésicos sedativos, como opióides, embora na prática clínica seja combinada para efeitos "poupadores" de opióides.  Ayahuasca e ibogaína são casos especiais em que o escrutínio da interação medicamentosa que apresenta riscos físicos deve ser avaliado, principalmente com opióides.

 

Essas informações podem ser resumidas em um gráfico?

Sim, veja aqui: Analgesics+&+Psychedelics+Chart.pdf

 

- Parte 1: https://www.preparty.com.br/forum4/index.php?/topic/2154-dor-e-psicodélicos-sofrimento-no-oriente-e-no-ocidente

- Fonte: https://www.spiritpharmacist.com/blog/2019/12/10/pain-amp-psychedelics-part-ii-drug-interactions-with-analgesics

- Referências:

  1. Ratner, KG, AR Kaczmarek e Y. Hong, os remédios para dor sem receita médica podem influenciar nossos pensamentos e emoções?  Insights de políticas das ciências comportamentais e do cérebro, 2018. 5 (1): p.  82-89.

 

  2. Durso, GR, A. Luttrell e BM Way, alívio sem receita de dores e prazeres: acetaminofeno embota a sensibilidade da avaliação a estímulos negativos e positivos.  Psychol Sci, 2015. 26 (6): p.  750-8.

 

  3. Dewall, CN, et al., O acetaminofeno reduz a dor social: evidências comportamentais e neurais.  Psychol Sci, 2010. 21 (7): p.  931-7.

 

  4. Randles, D., et al., O acetaminofeno atenua a avaliação de erros no córtex.  Neurociência cognitiva e afetiva social, 2016. 11 (6): p.  899-906.

 

  5. VANGELISTI, AL, et al., Reduzindo a dor social: diferenças entre os sexos no impacto de analgésicos físicos.  Relações Pessoais, 2014. 21 (2): p.  349-363.

 

  6. Vollenweider, FX e M. Kometer, A neurobiologia das drogas psicodélicas: implicações para o tratamento de transtornos do humor.  Nat Rev Neurosci, 2010. 11 (9): p.  642-51.

 

  7. Oehen, P., et al., Um estudo piloto controlado e randomizado de psicoterapia assistida por MDMA (+/- 3,4-metilenodioximetanfetamina) para tratamento de Transtorno de Estresse Pós-Traumático Crônico resistente (TEPT).  J Psychopharmacol, 2013. 27 (1): p.  40-52.

 

  8. Gillman, PK, inibidores da monoamina oxidase, analgésicos opióides e toxicidade da serotonina.  Br J Anaesth, 2005. 95 (4): p.  434-41.

 

  9. Rickli, A., et al., Inibição induzida por opióides dos transportadores humanos de 5-HT e noradrenalina in vitro: link para relatórios clínicos da síndrome da serotonina.  Br J Pharmacol, 2018. 175 (3): p.  532-543.

 

  10. Griffiths, RR, et al., A psilocibina produz diminuições substanciais e sustentadas na depressão e ansiedade em pacientes com câncer com risco de vida: um estudo randomizado, duplo-cego.  J Psychopharmacol, 2016. 30 (12): p.  1181-1197.

 

  11. Aliança Global de Terapia com Ibogaína.  Diretrizes clínicas para desintoxicação assistida por ibogaína .  2015 [citado em 27 de junho de 2017];  Disponível em: https://www.ibogainealliance.org/guidelines/ .

 

  12. Alper, KR, M. Stajic e JR Gill, fatalidades temporariamente associadas à ingestão de ibogaína.  J Forensic Sci, 2012. 57 (2): p.  398-412.

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